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●前年度までに当会へのご入会されている会員施設の継続手続きのためのフォームです

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◎継続手続きフォーム入力時の注意事項

  全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
  ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
   (グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど)
  ※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

◎ご注意

  ●以下会員施設情報に変更がなされた場合は速やかに当会に「変更届」の提出をお願いします

   (「変更届」の提出がないと、郵便物や重要なお知らせ等が届きません)

  ●一旦退会手続きを完了され、再入会される施設は全て新規入会扱いとなります

  ●「法人変更」は、新規入会扱いとなります

 

  継続会員手続きでよろしいですか? 間違いなければ以下へお進みください

◎手続きの流れ

  ①下記フォーム入力

  ②入力内容の確認後、送信ボタンを押す

  ③入力されたメールに、すぐに自動返信メールが流れますのでご確認ください

  (30分経っても自動返信メールが流れない場合は当会にご連絡ください)

  ④20,000円(年会費)を当会指定の口座へお振込み下さい。

  ⑤領収証は発行されません。銀行等の振込払受取証明書等を領収証としてお取り扱いください。

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         ◆継続会員手続きフォーム◆

 

   会員番号は当会HPの ☞事業所案内」に掲載されていますー

 

1.会員番号について

  

(1) 会員番号←直接番号を記入のこと。
  会員番号は、訪問看護のご案内(会員名簿)や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

2.事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

  

(1)事業所の種類 (必須) 

  

(2)事業所番号 (必須)  ←介護保険事業所番号をご記入ください 
  注意)サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
     開設予定の事業所は入力不要です


  

(3)訪問看護ステーションの名称 (必須) 
  名 称 
  フリガナ

  

(4)訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。住所は最後まで正しく記入のこと
  地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です
 
   郵便番号  (ハイフンなし/必須/半角)
   住  所(必須)       
   地域区分(必須)  

  

(5)電話番号とFAX番号〔半角ハイフンあり〕(正しくご記入ください/必須) 
  TEL  
  FAX

  

(6)事業所メールアドレス 

  

(7)貴訪問看護事業所の指定年(西暦/必須) ≪1992(平成4年)~2021年(令和3年)≫ 

      ★1992年(平成4年)以前の場合は、1992年を選択してください。 
  

  

(8)管理者氏名 (必須)  
  管理者氏名(フリガナ)(必須) 

3.法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

  

(1)法人名 (必須) 
  

(2)法人種類(必須選択)

  

(3)法人代表者氏名 (必須)   

4.振り込みについて

  

(1)年会費等の振り込み〔予定〕日 (必須)  

  

(2)振込名義 /カタカナ入力(必須)  
    ★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。

5.入会目的について(複数回答可)
  

(1)入会目的  1.最新情報の入手2.研修・イベントへの優先参加3.パンフレット等への掲載4.会員間の情報交換・交流5.各種電話相談等6.その他

6.ご入力いただいた方の情報





ここで、入力内容を今一度確認してください。
➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。
➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



   




ご入力いただいたメールアドレス(★)に、自動送信メールと入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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