こちらは会員情報の変更届の手続きフォームです。

　　会員情報に変更がある場合は以下入力をしてください

　　変更情報は、入力・送信後、ご入力内容が、自動返信メールでご確認いただけます。

　　当会ホームぺージ（事業所一覧）への反映は2週間程度かかりますのでご了解ください。

入力時の注意事項

　　全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
　　ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
　　　（グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど）
　　※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

 

　　　　　　　◆会員情報の「変更届」入力フォーム◆

 

    Ⅰ．必ずご記入ください

    　　

    （１） 会員番号←必ずご記入下さい
    　　会員番号は、訪問看護のご案内（会員名簿）や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

    　　

    （２）訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称)　
    　　名　称　 　　ブロック　
    　　フリガナ

    　　

    （３）ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)　 　

    Ⅱ．変更情報を以下からお選びください

    　　　１．事業所名（ステーション名）２．事業所（ステーション）の住所３．事業所（ステーション）の電話番号・ＦＡＸ番号４．事業所（ステーション）のメールアドレス５．管理者の氏名６．サテライトへの変更７．指定訪問看護ＳＴへの変更

    ➣変更内容（事業所名・事業所種類）
    **************************************************
    事業所名（変更後）
    　　　　　フリガナ

    　　

    事業所の種類 (必須)　

    　　

    変更日 (必須)　　

    **************************************************

    　

    ➣変更内容（住所）
    **************************************************    　

    ≪変更前≫
    　　　郵便番号　　（ハイフンなし／必須／半角）
    　　　住　　所　　

    ≪変更後≫
    　　　郵便番号　　（ハイフンなし／必須／半角）
    　　　住　　所　　

    　　　

    変更日 (必須)　　

    **************************************************

    　

    ➣変更内容（電話・ＦＡＸ）
    **************************************************    　　
    　　

    電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください／必須）　
    　　ＴＥＬ　　
    　　ＦＡＸ

    　　

    変更日 (必須)　　

    **************************************************

    　

    ➣変更内容（メールアドレス）
    **************************************************    　
    　　

    事業所メールアドレス　

    　　

    変更日 (必須)　　

    **************************************************

    　

    ➣変更内容（管理者氏名）
    **************************************************    　
    　　

    管理者氏名 　　
    　（フリガナ）

    　　

    変更日 (必須)　　

    **************************************************

    　



    ここで、入力内容を今一度確認してください。
    ➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。
    ➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



    　　　




    ご入力いただいたメールアドレス（★）に、自動送信メールで入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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