こちらは会員情報の変更届の手続きフォームです。

  会員情報に変更がある場合は以下入力をしてください

  変更情報は、入力・送信後、ご入力内容が、自動返信メールでご確認いただけます。

  当会ホームぺージ(事業所一覧)への反映は2週間程度かかりますのでご了解ください。

入力時の注意事項

  全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
  ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
   (グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど)
  ※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

 

       ◆会員情報の「変更届」入力フォーム◆

 

Ⅰ.必ずご記入ください

  

(1) 会員番号←必ずご記入下さい
  会員番号は、訪問看護のご案内(会員名簿)や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

  

(2)訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称) 
  名 称    ブロック 
  フリガナ

  

(3)ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)   

Ⅱ.変更情報を以下からお選びください

   1.事業所名(ステーション名)2.事業所(ステーション)の住所3.事業所(ステーション)の電話番号・FAX番号4.事業所(ステーション)のメールアドレス5.管理者の氏名6.サテライトへの変更7.指定訪問看護STへの変更

➣変更内容(事業所名・事業所種類)
**************************************************

事業所名(変更後)
     フリガナ

  

事業所の種類 (必須) 

  

変更日 (必須)  

**************************************************

 

➣変更内容(住所)
**************************************************
 

≪変更前≫
   郵便番号  (ハイフンなし/必須/半角)
   住  所  

≪変更後≫
   郵便番号  (ハイフンなし/必須/半角)
   住  所  

   

変更日 (必須)  

**************************************************

 

➣変更内容(電話・FAX)
**************************************************
  
  

電話番号とFAX番号〔半角ハイフンあり〕(正しくご記入ください/必須) 
  TEL  
  FAX

  

変更日 (必須)  

**************************************************

 

➣変更内容(メールアドレス)
**************************************************
 
  

事業所メールアドレス 

  

変更日 (必須)  

**************************************************

 

➣変更内容(管理者氏名)
**************************************************
 
  

管理者氏名   
 (フリガナ)

  

変更日 (必須)  

**************************************************

 



ここで、入力内容を今一度確認してください。
➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。
➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



   




ご入力いただいたメールアドレス(★)に、自動送信メールで入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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