こちらは退会の手続きフォームです。

  当会ホームぺージ(事業所一覧)への反映は2週間程度かかりますのでご了解ください。

 

入力時の注意事項

  全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
  ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
   (グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど)
  ※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

 

       ◆「退会手続き」入力フォーム◆

 

Ⅰ.必ずご記入ください

  

(1) 会員番号←必ずご記入下さい
  会員番号は、訪問看護のご案内(会員名簿)や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

  

(2)訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称) 
  名 称    ブロック 
  フリガナ

  

(3)ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)   

Ⅱ.退会の年月日

 

退会の年月日 
 

Ⅲ.退会の理由を以下からお選びください

   1.事業所の閉鎖2.事業所の休止3.入会目的が達成できない4.法人の意向5.その他

➣理由:事業所閉鎖
**************************************************

  

閉鎖理由    

  

閉鎖日 (必須)  

**************************************************

 

➣理由:事業所休止
**************************************************
 
  

休止理由    

   

休止日 (必須)  

**************************************************

 



入力内容を今一度確認してください。退会手続きを進めます。よろしいですか?

  上記確認の上、退会手続きをします 

➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



   




ご入力いただいたメールアドレス(★)に、自動送信メールで入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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