こちらは退会の手続きフォームです。

  当会ホームぺージ(事業所一覧)への反映は2週間程度かかりますのでご了解ください。

 

入力時の注意事項

  全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
  ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
   (グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど)
  ※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

 

       ◆「退会手続き」入力フォーム◆

 

    Ⅰ.必ずご記入ください

      

    (1) 会員番号←必ずご記入下さい
      会員番号は、訪問看護のご案内(会員名簿)や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

      

    (2)訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称) 
      名 称    ブロック 
      フリガナ

      

    (3)ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)   

    Ⅱ.退会の年月日

     

    退会の年月日 
     

    Ⅲ.退会の理由を以下からお選びください

       1.事業所の閉鎖2.事業所の休止3.入会目的が達成できない4.法人の意向5.その他

    ➣理由:事業所閉鎖
    **************************************************

      

    閉鎖理由 (必須)
            例:人員確保困難、経営上の課題、法人の意向など

      

    閉鎖日 (必須)  

    **************************************************

     

    ➣理由:事業所休止
    **************************************************
     
      

    休止理由 (必須)
            例:人員確保困難、経営上の課題、法人の意向など

       

    休止日 (必須)  

    **************************************************

     

    ➣理由:その他
    **************************************************
     
      その他退会理由 (必須)

    **************************************************

     



    入力内容を今一度確認してください。退会手続きを進めます。よろしいですか?

      上記確認の上、退会手続きをします 

    ➔メールアドレス入力後に「確認ボタン」を押してください。次画面で確認後、送信してください。
    最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても次画面になります。



       




    ご入力いただいたメールアドレス(★)に、自動送信メールで入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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