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入会申込フォーム入力時の注意事項

　　全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
　　ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
　　　（グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど）
　　※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

◎新規入会とは

　　当会に初めて入会を希望するもの　または
　　2020年3月31日時点で当会会員でない場合は、全て新規入会扱いとなります
　　★入会金が発生します

◎継続会員とは

　　2020年3月31日時点の入会施設は継続会員の手続きとなります
　　継続会員手続きの選択をしてください。
　　★入会金は不要です
　　★2019年3月31日時点で未入会・退会されている場合は新規扱いとなります

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　　　　　　◆新規入会・継続入会申し込みフォーム◆



１．継続入会か新規入会の別を選択してください (必須)

　　　　



２．会員番号について

　　

（１） 会員番号←直接番号を記入のこと。新規入会者は記入不要

３．事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

　　

（１）事業所の種類 (必須)　

　　

（２）事業所番号 (必須)　　←介護保険事業所番号をご記入ください　
　　注意）サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
　　　　　開設予定の事業所は入力不要です

　　

（３）訪問看護ステーションの名称 (必須)　
　　名　称　
　　フリガナ

　　

（４）訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。住所は最後まで正しく記入のこと
　　地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です　
　　　郵便番号（ハイフンなし／必須）　　
　　　住　　所（必須）　　　　　　　
　　　地域区分（必須）　　

　　

（５）電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフン無し〕（正しくご記入ください／必須）　
　　ＴＥＬ　　
　　ＦＡＸ

　　

（６）事業所メールアドレス　

　　

（７）貴訪問看護事業所の指定年（西暦／必須）　≪1992（平成4年）～2020年（令和2年）≫　
　　　　　　★1992年（平成4年）以前の場合は、1992年を選択してください。　
　　 年

　　

（８）管理者氏名 (必須)　　
　　管理者氏名（フリガナ）(必須)　

４．法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

　　

（１）法人名 (必須)　
　　

（２）法人種類（必須選択）

　　

（３）法人代表者氏名 (必須)　　　

５．振り込みについて

　　

（１）２０２０年度の年会費等の振り込み〔予定〕日 (必須)　　

　　

（２）振込名義 ／カタカナ入力(必須)　　
　　　　★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。

　　

（３）振込金額の合計 (必須)円　　

６．入会目的について（複数回答可）
　　

（１）入会目的　　１．最新情報の入手２．研修・イベントへの優先参加３．パンフレット等への掲載４．会員間の情報交換・交流５．各種電話相談等６．その他

７．ご入力いただいた方の情報





ここで、入力内容を今一度確認してください。
➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。
➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



　　　




ご入力いただいたメールアドレス（★）に、自動送信メールと入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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