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1)訪問看護ステーションの名称(指定時の正式名称です)
  名 称 
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2)管理者氏名  

3)訪問看護ステーションの住所地(市区町村より記入)
 そのまま印刷されますので間違いのないようにご記入ください

 郵便番号 
 住  所      
 

4)電話番号とFAX番号〔半角ハイフン無し〕(正しくご記入ください そのまま印刷されます)
  TEL  
  FAX

5)営業日
(※選択に困った場合は、一番近いものをお選び下さい。)
 
   A. 月~日B. 月~土C. 月~金


6)祝日営業
(ご案内の表記は ○ 又は 空白となります)

   ◯:祝日は通常営業している×:祝日は通常営業していない

7)緊急時訪問看護体制(24時間対応体制の届出)
  (ご案内の表記は ○ 又は 空白となります)
   ◯:届出している×:届出していない

8)小児訪問看護の受入れ
   ◯:対応可能  △:相談により対応可能×:対応していない

9)精神訪問看護の受入れ
   「◎」は、精神科領域の重度者などの対応が可能な場合にご選択ください
   ◎:対応可能(より専門的に)  ○:対応可能  △:相談により対応可能 ×:対応していない

10)人工呼吸器装着者の受入れ
   ◯:対応可能  △:相談により対応可能 ×:対応していない

11)ターミナルケアの受入れ
◯:対応可能  △:相談により対応可能 ×:対応していない

12)-1 リハビリテーション
◎:理学療法士、作業療法士、言語聴覚士いずれかによる実施が可能○:看護師によるリハビリテーションを実施できる×:実施していない

12)-2 リハビリテーションを実施する職種(複数回答)
   PT OT ST が在籍していない場合、「1」を選択してください
1.看護師のみ2.PT3.OT4.ST

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