【大阪市　陽性者対応についての情報交換会　参加入力フォーム】

参加希望の方は　以下に入力をお願いします
なお、下記情報について、参加者個人の許可なく情報公開することはありません
参加は　管理者または管理者と同等の職位　主任クラスの方（看護師限定）となります

１）参加者氏名　　　　（全角）

２）職位　管理者統括責任者主任等

３）事業所名(ST名等)　　（全角）

４）事業所の電話番号　
　　TEL　
　　FAX


　　
５）ブロック　　---１．市北２．市西３．市東４．市南

６）事業所の所在区　　

７）参加日時を選んでください
　５月20日（木）18：30～19：30のみ５月21日（金）18：30～19：30のみ両方参加します今回は参加できません（次回参加希望）

８）陽性者対応をした経験はありますか（複数回答可）
陽性者対応あり（自施設利用者）陽性者対応あり（新規陽性者の依頼）経験はなし（濃厚接触者のみ）その他

９）メールアドレス　　　


　　メールアドレス確認用
　　　　　　※上記メールアドレスはこれら情報交換会の開催案内送付用となりますので
　　　　　　　正しくご記入ください。

　　　★再度、入力内容にお間違いがないか確認のうえ、下記の送信ボタンを押してください★
　　　　受付結果と、参加ZoomのURLは、ご記入いただいたメールアドレスにすぐに自動返信されますので
　　　　必ずご確認ください。