※堺市内所在事業所限定
訪問看護師による自宅療養者への健康観察事業の参加応募フォーム

１．事業所の情報について

１）訪問看護事業所名（必須）

２）管理者氏名 (必須)

３）事業所住所（必須）
郵便番号
住　　所

４）会員番号（必須）　（半角）

５）電話番号　(必須)

６）ＦＡＸ番号　(必須)

７）連絡用メールアドレス　(必須)

２．健康観察について
１）健康観察可能曜日(必須)
月火水木金土日祝日

２）健康観察可能時間帯(必須)
本事業は8時半～19時までです。（8時半～19時までの時間でご記入ください）
時 分　～時 分　　入力例：8時30分～16時30分

３．最終質問　；緊急事業であり、正式な契約手続き（集合契約）は、後日となります（約２週間）。
　　　　　　　　正式契約前ですが、実施訪問看護ステーションに登録（※）させていただいても
　　　　　　　　よろしいですか？下記の2択よりお選び下さい。
　　　　　　
　　　　　　※登録とは、登録STリストに掲載し、保健所にリストを通知することを指します
　　　A.当訪問看護ステーションは、正式契約（集合契約）前ですが、ホームページ掲載の各書類を確認しましたので同意の上登録いたしますB.当訪問看護ステーションは、正式契約（集合契約）後に、登録させていただきます。

※１　入力できましたら下記ボタンを押して、入力内容を確認してください。
※２　確認が出来ましたら、「送信する」のボタンを押してください。
※３　修正がありましたら、「戻って修正する」のボタンを押して修正の上、
送信ボタンを押してください。

[confirm "入力内容を確認する"]　　[back "戻って修正する"]　　

入力されたメールに、入力内容が自動返信されます。