※堺市内所在事業所限定
訪問看護師による自宅療養者への健康観察事業の参加応募フォーム

このページの応募は、本事業の実施区域が堺市内につき、堺市内所在の事業所に限定させていただきます。

堺市以外の実施区域に応募される事業所は、以下のページよりお申込みください。

 👉 訪問看護師による自宅療養者への健康観察事業の参加応募フォーム


 

下記の項目をご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンを押して確認後、送信ください。
※全て必須事項となります。

1.事業所の情報について

1)訪問看護事業所名(必須)


2)管理者氏名 (必須)


3)事業所住所(必須)
郵便番号
住  所

4)会員番号(必須) (半角)

5)電話番号 (必須)


6)FAX番号 (必須)


7)連絡用メールアドレス (必須)



2.健康観察について
1)健康観察可能曜日(必須)

2)健康観察可能時間帯(必須)
本事業は8時半~19時までです。(8時半~19時までの時間でご記入ください)
分 ~分  入力例:8時30分~16時30分


3.最終質問 ;緊急事業であり、正式な契約手続き(集合契約)は、後日となります(約2週間)。
        正式契約前ですが、実施訪問看護ステーションに登録(※)させていただいても
        よろしいですか?下記の2択よりお選び下さい。

      
      ※登録とは、登録STリストに掲載し、保健所にリストを通知することを指します
   A.当訪問看護ステーションは、正式契約(集合契約)前ですが、ホームページ掲載の各書類を確認しましたので同意の上登録いたしますB.当訪問看護ステーションは、正式契約(集合契約)後に、登録させていただきます。


※1 入力できましたら下記ボタンを押して、入力内容を確認してください。
※2 確認が出来ましたら、「送信する」のボタンを押してください。
※3 修正がありましたら、「戻って修正する」のボタンを押して修正の上、
送信ボタンを押してください。


    

入力されたメールに、入力内容が自動返信されます。



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