【2021年度新卒訪問看護師育成プログラム参加】

１）大阪府訪問看護ステーション協会会員についてお選び下さい
　　　　　　　　---会員非会員その他
　※上記で非会員・その他を選択の事業所の方は、下記２）、３）の入力は不要です

２）会員番号　　（半角）
　　　 　※会員番号は事業所案内のページに掲載されています
　　
３）ブロック　　---１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．市北６．市西７．市東８．市南９．堺10.　南河内11.　泉南

４）事業所名　　（全角）

５）法 人 名　　

６）事業所規模　1.小規模（常勤換算5人未満）2.中規模（常勤換算5～8人未満）3.大規模（常勤換算8人以上）

７）連絡先（TEL)　（半角）

８）申込者氏名　　（全角）

９）メールアドレス　　　　　　

１０）メールアドレス確認用　　　
　　　　　　※上記メールアドレスは当会からの受講決定通知書の送り先となりますので
　　　　　　　正しくご記入ください。


１１）参加者氏名（全角）　　　　　　　　　　

１２）参加者の看護師資格最終学歴　1.　看護師養成学校(専門学校）2．短大3.　四年生大学4.　その他
１３）上記、卒業年月日　
１４）事業所の入職または入職予定年月日　
１５）参加者の病院経験の有無　1.　有2.　無
１６）上記、「有」の人の経験年数　　　
１７）特記事項　

　　　★再度、入力内容にお間違いがないか確認のうえ、下記の送信ボタンを押してください★
　　　　受付結果は、ご記入いただいたメールアドレスにすぐに自動返信されます