【明日から使える！精神科訪問看護事例検討会　申込みフォーム】

１）受講者氏名　　　　（全角）


２）ふりがな　　　　　（全角）


３）事業所名　　　　　（全角）


４）法人名　　　　　　


５）会員・非会員の別　---１．会員２．非会員３．わからない


６）会員番号（会員のみ）（半角）
　　　　　　　　　　　会員番号は、ホームページ内「事業所案内」のページでご確認ください


７）ブロック　　　　　---１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．市北６．市西７．市東８．市南９．堺10.　南河内11.　泉南


８）事業所住所※　　　〒（半角）
　　　　　　　　　　　　（全角）


９）連絡先（TEL)　　　（市外局番よりﾊｲﾌﾝあり半角）


10）あなたの職種は　　１．看護師２．保健師３．助産師４．PT・OT・ST


11）あなたの職位は　　１．管理者２．統括管理者３．主任等４．スタッフ５．経営者６．その他


12）精神科訪問看護の経験は何年ですか　０．０年１．１年未満２．１～３年未満３．３～５年未満４．５～１０年未満５．１０～１５年未満６．１５年以上


13）｢精神科訪問看護基本療養費算定要件となる研修｣を受講後何年目ですか　１．１年以内２．１～３年未満３．３～５年以内４．５年以上５．受講していない


14）メールアドレス　　　

15）メールアドレス確認用 　


　　　　　

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