・・・2023年度 新卒訪問看護師育成プログラム申込フォーム ・・・ 

           ☆受講者条件をご確認のうえ、お申込みください


 対象者:大阪府下の訪問看護ステーションに初めて就職する看護師(准看護師は対象外となります)
 詳細条件①新卒看護師
     ②卒後2年以内(病院等の勤務歴が2年以内)

 

    ❖ステーション情報の入力❖


    Ⅰ.事業所情報

    1)事業所名  

    2)〒   

    3)住所  

    4)TEL  (半角)

    5)FAX  (半角)

    6)ステーション協会会員番号 
       (会員番号はトップページの『事業所案内』でご確認いただけます。)

    7)ブロック  

    8)事業所規模 

    9) 事業所の設立年 

    10) 新卒看護師雇用経験はありますか? 

    11)技術演習の協力が得られる医療機関がありますか? 

    Ⅱ.管理者情報

    1)管理者名

    2)訪問看護管理者の経験は何年ですか 

    3)訪問看護ST勤務経験は何年ですか?

    ❖受講生情報の入力❖


    1)受講対象者 
      氏名   

      ふりがな 

    2)生年月日 


    3)年齢  

    4)看護師資格における最終学歴(看護師国家資格受験のための最終学歴)
       

    5)上記学校名

    6)上記の卒業年月
      

    7)貴事業所の入職年月日
      

    8)看護師免許番号(又は看護師登録済み証明書の番号)
    又は

    *-*-*新卒者以外の方は、8)9)にご回答ください。*-*-*
    <これまでの看護師経験について>(看護学校卒業から現在まで)

    8)勤務先 

    9)勤続年数  

    *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*


    Ⅲ.ステーション担当者の連絡先

    1)連絡先メールアドレス(ステーションご担当者) 

        メールアドレス(1回目)

        メールアドレス(2回目)
                    ※コピーせずにご入力ください


          
         ※上記メールアドレスは当会からの通知および、URLの送り先となりますので、
           お間違いのないようにお願いします。

       ★再度、入力内容にお間違いがないか確認のうえ、下記の送信ボタンを押してください★
        受付結果は、ご記入いただいたメールアドレスにすぐに自動返信されます


               



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