1．大阪府訪問看護ステーション協会会員／非会員の別(※)
　　　---会員非会員

2．会員番号　（半角）
　（会員番号は協会HPのトップページ「事業所案内」からご確認いただけます。）

3．府県名（※）　1．大阪府2．京都府3．兵庫県4．奈良県5．和歌山県6．滋賀県7．その他
　　　
4．所属ブロック名(※)
　　　---三島ブロック豊能ブロック北河内ブロック中河内ブロック市北ブロック市西ブロック市東ブロック市南ブロック堺ブロック南河内ブロック泉南ブロックその他

5．事業所名＜看多機＞
　　　

6．事業所名＜訪問看護ST名＞
　　　

7．参加者氏名 (※)
　　　

8．参加者ふりがな (※)　
　　　

9．職種 (※)
　　　---看護師等計画作成担当者介護職その他

10．職位（※）　
　　　---管理者スタッフその他

11.事業所の現状（※）
　　　---看多機運営中看多機立ち上げ予定または検討中その他

12.看多機従事者の方で実地指導を受けたことが　---あるなし（※）

　　
13.看多機従事者の方でLIFEの運用を　---しているしていない（※）

　
14．電話番号（※）
　　　

15．FAX番号
　　　

16．メールアドレス（※）　
　　　

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