Ⅰ.必ずご記入ください

(1) 会員番号 ←必ずご記入下さい

  会員番号は、訪問看護のご案内(会員名簿)や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

  

(2)訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称) 
ブロック 
名 称 
フリガナ

(3)ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)

Ⅱ.変更情報を以下からお選びください

 

➣【1】を選択された方 変更内容(事業所名・事業所種類)
**************************************************

事業所名(変更後)
フリガナ

事業所の種類 (必須) 

変更日 (必須)    

**************************************************

➣【2】を選択された方 変更内容(住所)
**************************************************
 

≪変更前≫
郵便番号   - (ハイフンなし/必須/半角)
住  所  

≪変更後≫
郵便番号   - (ハイフンなし/必須/半角)
住  所  

変更日 (必須)   

**************************************************

➣【3】を選択された方 変更内容(電話・FAX)
**************************************************
  

電話番号とFAX番号〔半角ハイフンあり〕(正しくご記入ください/必須) 
TEL - -  
FAX - -

変更日 (必須)   

**************************************************

➣【4】を選択された方 変更内容(メールアドレス)
**************************************************
 

事業所メールアドレス 

変更日 (必須)   

**************************************************

➣【5】を選択された方 変更内容(管理者氏名)
**************************************************
 

管理者氏名   
(フリガナ)

変更日 (必須) 

**************************************************

➣【6】を選択された方 サテライトへの変更
**************************************************
 

事業所名(変更後)  
(フリガナ)

変更日 (必須) 

**************************************************

➣【7】を選択された方 指定訪問看護STへの変更
**************************************************
 

事業所名(変更後)  
(フリガナ)

変更日 (必須) 

**************************************************



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