1．大阪府訪問看護ステーション協会会員／非会員の別(※)
　　　---会員非会員

2．会員番号　（半角）
　（会員番号は協会HPのトップページ「事業所案内」からご確認いただけます。）

3．所属ブロック名＜非会員・病院の方は「その他」を選択ください＞(※)
　　　---三島ブロック豊能ブロック北河内ブロック中河内ブロック市北ブロック市西ブロック市東ブロック市南ブロック堺ブロック南河内ブロック泉南ブロックその他

4．非会員の方は市区町村を記入ください
　　　

5．事業所名 (※)
　　　

6.事業所住所 (※)
　　　

6.法人名 (※)
　　　

7．参加者氏名 (※)
　　　

9．参加者ふりがな (※)　
　　　

10．職種 (※)
　　　　---訪問看護師退院調整に関わる病院看護師退院調整に直接関わらない病院看護師医師ソーシャルワーカーその他

11.看多機のことで質問したいこと
　　　

12．電話番号（※）
　　　

13．FAX番号
　　　

14．メールアドレス（※）　
　　　

15．メールアドレス確認用 (※)
　　　　　　　　　　　　↑コピーせず、再入力してください。

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