1．大阪府訪問看護ステーション協会会員／非会員の別(※)
　　　---会員非会員

2．会員番号　（半角）
　（会員番号は協会HPのトップページ「事業所案内」からご確認いただけます。）

3．所属ブロック名＜非会員・病院の方は「その他」を選択ください＞(※)
　　　---三島ブロック豊能ブロック北河内ブロック中河内ブロック市北ブロック市西ブロック市東ブロック市南ブロック堺ブロック南河内ブロック泉南ブロックその他

4．非会員の方は市区町村を記入ください
　　　

5．事業所区分 (※)
　　　---訪問看護ST看多機事業所病院その他

6.事業所名 (※)
　　　

7．参加者氏名 (※)
　　　

8．参加者ふりがな (※)　
　　　

9．職種 (※)
　　　---病院看護師訪問看護師病院相談員計画作成担当者介護職その他

10．職位（※）　
　　　---管理者スタッフその他

11.事業所の現状＜病院の方は「その他」を選択ください＞（※）
　　　---看多機運営中看多機立ち上げ予定または検討中その他

12.上記11で「運営中」と回答された方へ、運営何年目かをご回答ください。
　　　


　　
13．電話番号（※）
　　　

14．FAX番号
　　　

15．メールアドレス（※）　
　　　

16．メールアドレス確認用 (※)
　　　　　　　　　　　　↑コピーせず、再入力してください。

***お間違えはないですか？***

①「確認」ボタンを押して、入力内容の再確認をお願いします。
　メールアドレスにお間違いがあると、メールが届きませんので必ずご確認お願いします。
　　　　
②お間違いがなければ、送信ボタンを押してください。
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