新規陽性者対応可とする訪問看護事業所　応募フォーム

このたびは、新型コロナウイルス感染症陽性者の対応受入れ事業所にご応募いただき、誠にありがとうございます。

 

下記の項目をご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンを押して確認後、送信ください。
※全て必須事項となります。

    １．事業所の情報について

    １）訪問看護事業所名（必須）


    ２）管理者氏名 (必須)


    ３）事業所住所（必須）
    郵便番号
    住　　所

    ４）所属ブロック（必須）
    　

    ５）会員番号（必須）　（半角）

    ６）電話番号　(必須)


    ７）ＦＡＸ番号　(必須)


    ８）連絡用メールアドレス　(必須)



    ２．陽性者への訪問看護について

    １）貴事業所では、陽性者の新規訪問看護依頼があった場合、受け入れができますか？（回答一つ）
    　　１．受け入れはしない２．受け入れをする（シフトの空きがあれば）３．受け入れをする（すでに受け入れしている）

    ２）上記２）の新規利用者受入れの問いで　２、３と回答した事業所にお聞きします
    　　可能訪問地域（管轄保健所単位）を教えてください【複数回答可】　
    　　※下記の管轄保健所を参照ください。

    　大阪市




    　


    ＜大阪府の管轄保健所＞

    池田保健所：池田市・箕面市・豊能町・能勢町

    茨木保健所：茨木市・摂津市・島本町

    守口保健所：守口市・門真市

    四條畷保健所：大東市・四條畷市・交野市

    藤井寺保健所：松原市・羽曳野市・柏原市・藤井寺市

    富田林保健所：富田林市・河内長野市・大阪狭山市・太子町・河南町・千早赤阪村

    和泉保健所：泉大津市・和泉市・高石市・忠岡町

    岸和田保健所：岸和田市・貝塚市

    泉佐野保健所：泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町



    ３）上記でご回答いただいた該当保健所や地域医師会にリスト提示を行うことについて
    　　貴事業所の意向をお聞かせください
    　　
    　（１）該当地域保健所へのリスト提示への意向　１．該当保健所にリスト提示してもよい（府民等への一般公開ではありません）２．該当保健所にリストは提示しない

    　（２）該当地域の地域医師会へのリスト提示への意向　１．該当の地域医師会にリスト提示してもよい（府民等への一般公開ではありません）２．該当の地域医師会にリストは提示しない



    ４）確認質問　；
    　上記、質問４）でご回答いただいた該当地域の保健所や地域医師会へのリスト提示について、
    　当会より、該当地域保健所、地域医師会への情報提供させていただくことに同意されますか？
    　下記の2択よりお選び下さい。
    　　　　　　
    　　　



    ３．参考質問「健康観察」事業について
    １）貴事業所は、大阪府委託の「健康観察」事業に、登録されていますか
    　　　　

    ２）貴事業所は、現時点で大阪府委託の「健康観察」事業の活動実績がありますか
    　　



    質問は以上です。回答へのご協力ありがとうございました。


    ※１　入力できましたら下記ボタンを押して、入力内容を確認してください。
    ※２　確認が出来ましたら、「送信する」のボタンを押してください。
    ※３　修正がありましたら、「戻って修正する」のボタンを押して修正の上、
    送信ボタンを押してください。


    [confirm "入力内容を確認する"]　　[back "戻って修正する"]　　

    入力されたメールに、入力内容が自動返信されます。



     

    　　　情報提供への同意をいただいた陽性者対応のできる事業所をリスト化し、

    　　　近日保健所に提供させていただきます。ご協力ありがとうございました。

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