1)事業所名  (全角)

2)会員番号  (半角)


     ※会員番号は事業所案内のページに掲載されています
  
3)ブロック  

4)ステーション住所 

5)管理者氏名 (全角)

6)連絡先(TEL) (半角)

7)メールアドレス(半角)

8)申込者氏名  (全角)

9)申し込み該当要件(該当要件は当会でも確認します)
 1.健康観察登録ステーション(当会契約分 これからも継続予定)2.陽性者対応登録ステーション(当会への登録済 これからも継続予定)3.会員施設であり、濃厚接触となる訪問看護師等が発生した

10)上記9の設問で、3の場合、発生日(陽性者との最終接触日)と、
  濃厚接触となる対象人数を記載


11)いつでも対応できる緊急連絡先(TEL)
 ※土曜日などに当会からお電話させていただくことがあります。
(半角)

当会キット配布の要件を満たしていることを確認し、注意事項を理解いたしましたので、申込いたします。

   ★再度、入力内容にお間違いがないか確認のうえ、下記の送信ボタンを押してください★
    受付結果は、ご記入いただいたメールアドレスにすぐに自動返信されます

                  

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