１）事業所名　　（全角）

２）会員番号　　（半角）


　　　 　※会員番号は事業所案内のページに掲載されています
　　
３）ブロック　　---１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．市北６．市西７．市東８．市南９．堺10.　南河内11.　泉南

４）ステーション住所　

５）管理者氏名　（全角）

６）連絡先（TEL)　（半角）

７）メールアドレス（半角）

８）申込者氏名　　（全角）

９）申し込み該当要件（該当要件は当会でも確認します）
　１．健康観察登録ステーション（当会契約分 これからも継続予定）２．陽性者対応登録ステーション（当会への登録済　これからも継続予定）３．会員施設であり、濃厚接触となる訪問看護師等が発生した

当会キット配布の要件を満たしていることを確認し、注意事項を理解いたしましたので、申込いたします。

　　　★再度、入力内容にお間違いがないか確認のうえ、下記の送信ボタンを押してください★
　　　　受付結果は、ご記入いただいたメールアドレスにすぐに自動返信されます