健康観察事業 <窓口ステーション専用>PPE資材申し込みフォーム

大阪府からのPPE資材提供は、こちらのフォームからお申し込みください。
※お申し込みは、「健康観察事業」 窓口(相談)ステーションの事業所に限ります。

 

1)窓口ステーション事業所名
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2)事業所住所
郵便番号 (半角)
住  所 (全角)

3)電話番号
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4)FAX番号
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5)申込者氏名
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6)申込資材
必要枚数をご記入ください。※不要の場合は「0」を記入してください。(未入力不可)
N95 マスク   枚  手袋 
         
長袖ガウン   枚   フェイスシールド 
        
ヘアキャップ  枚   足袋 枚   ゴミ袋  


7)メールアドレス
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8)メールアドレス確認用
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