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入会申込フォーム入力時の注意事項

  全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
  ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
   (グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど)
  ※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

◎新規入会とは・・

  ●当会に初めて入会を希望するものや、一旦退会され、再入会される施設は

   全て新規入会扱いとなります

  ●「事業所の法人変更」は新規入会扱いとなります

 

  貴事業所は新規入会ですか? 間違いなければ以下へお進みください

◎手続きの流れ

  ①下記フォーム入力

  ②入力内容の確認後、送信ボタンを押す

  ③入力されたメールに、すぐに自動返信メールが流れますのでご確認ください

  (30分経っても自動返信メールが流れない場合は当会にご連絡ください)

  ④40,000円(入会金と年会費の合計)を当会指定の口座へお振込み下さい。

  ⑤領収証は発行されません。振込払い受取証明書等を領収証としてお取り扱いください。

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         ◆新規入会申し込みフォーム◆

 

    1.事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

      

    (1)事業所の種類 (必須) 

      

    (2)事業所番号 (必須)  ←介護保険事業所番号をご記入ください 
      注意)サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
         開設予定の事業所は入力不要です


      

    (3)訪問看護ステーションの名称 (必須) 
      名 称 
      フリガナ

      

    (4)訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。住所は最後まで正しく記入のこと
      地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です
     
       郵便番号(ハイフンなし/必須)  
       住  所(必須)       
       地域区分(必須)  

      

    (5)電話番号とFAX番号〔半角ハイフンあり〕(正しくご記入ください/必須) 
      TEL  
      FAX

      

    (6)事業所メールアドレス 


               

      

    (7)貴訪問看護事業所の指定年(西暦/必須) ≪1992(平成4年)~2022年(令和4年)≫ 
          ★1992年(平成4年)以前の場合は、1992年を選択してください。
     
      

         

    ステーション開設日(2021年・2022年開設の方は)開設日を記入して下さい。 

      

    (8)管理者氏名 (必須)  
      管理者氏名(フリガナ)(必須) 

    2.法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

      

    (1)法人名 (必須) 
      

    (2)法人種類(必須選択)

      

    (3)法人代表者氏名 (必須)   

    3.振り込みについて

      

    (1)入会金・年会費等の振り込み〔予定〕日 (必須)  

      

    (2)振込名義 /カタカナ入力(必須)  
        ★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。 

    4.入会目的について(複数回答可)
      

    (1)入会目的  1.最新情報の入手2.研修・イベントへの優先参加3.パンフレット等への掲載4.会員間の情報交換・交流5.各種電話相談等6.その他

    5.ご入力いただいた方の情報





    ここで、入力内容を今一度確認してください。
    ➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。
    ➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



       


    6.反社会的勢力排除に関する誓約
    反社会的勢力排除に関する誓約の各条項をご確認ください。
    内容を十分にご理解いただければ、下記のボックスにチェックして手続きを続行ください。





    ご入力いただいたメールアドレス(★)に、自動送信メールと入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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