小児お悩み相談室申込フォーム

 

 2021年12月1日(水) ~ 12月28日(火)17:30 配信

 

 

1)大阪府訪問看護ステーション協会会員(必須)  

2)会員番号(非会員の場合は空欄) (半角)
      ※会員番号は事業所案内のページに掲載されています

3)ブロック  

4)事業所名  (全角)
       ※個人でのお申込みの方は「無し」とご入力ください。

5)法 人 名   (全角)
        ※個人でのお申込みの方は「無し」とご入力ください。

6)参加者氏名(全角)


7)参加者職種  看護師  名  セラピスト 
  (半角)       
         医師   名  保健師   
        
         その他 

8)貴事業所は小児訪問看護の経験がありますか

      
9)電話番号    (半角)

10)申込者氏名 (全角)

11)メールアドレス   

12)メールアドレス確認用
            ※コピーをせず、もう一度入力してください。

    上記メールアドレスは当会からの通知および、URLの送り先となりますので、
    お間違いのないよう正しくご入力ください。

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