❖追跡調査❖

１．属性
　1）氏　名　　　　 　
　 　
　2）個人メールアドレス（※会社用ではなく個人のアドレスを記入。例：Gmailなど）
　 　 （半角）

　3）携帯番号　 （半角）
　

　
２．現在の職場　　
　１）現在の勤務先の名前（任意）　

　２）職種を１つ選択してください
　　１.看護師（病院・病棟）２.看護師（病院外来・診療所）３.看護師（訪問看護ステーション）４.看護師（その他）５.看護師以外の職に就いている６.保健師７.無職８.その他
4と8と回答された方は具体的に記載してください

　３）現在の勤務形態　常勤非常勤

　４）現在の勤務先の採用年月　年月

　　
３．情報の取り扱いについて
下記の内容を、同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れて送信してください。

ご回答の情報は、新卒訪問看護師の育成に関わる事業等の発展、及び調査のために利用します。また、個人が特定できる情報は一切公開いたしません。

同意する　　

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