【訪問看護STで働くセラピストの交流会｜交流会申し込みフォーム】

１）申込者（受講者）氏名　　　　（全角）

２）事業所名(ST名等)　　（全角）

３）ブロック　　---１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．市北６．市西７．市東８．市南９．堺10.　南河内11.　泉南


　　
４）会員番号（会員の場合）　（半角）
　　　　　　　　　　　　　　　　　会員番号は「訪問看護のご案内」に掲載されています


５）あなたの職種は何ですか？---１．看護師・保健師２．准看護師３．理学療法士４．作業療法士５．言語聴覚士６．その他

６）職種の経験は何年ですか？１．1年未満２．１～3年未満３．３～５年未満４．５～１０年未満５．１０～１５年未満６．１５年以上

７）訪問看護ST勤務経験は何年ですか？---１．1年未満２．１～3年未満３．３～５年未満４．５～１０年未満５．１０～１５年未満６．１５年以上

８）連絡先（TEL)　　　　（半角）

９）連絡先（FAX）　　　（半角）

10）メールアドレス　　　

11）メールアドレス確認用
　　　　　　※上記メールアドレスは当会からの受講決定通知および、URLの送り先となりますので、
　　　　　　　　ズームに入れる端末のアドレスで正しくご記入ください。

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