変更手続きフォーム

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こちらは会員情報の変更届の手続きフォームです。

会員情報に変更がある場合は以下入力をしてください。
変更情報は、入力・送信後、ご入力内容が、自動返信メールでご確認いただけます。
当会ホームぺージ（事業所一覧）への反映は2週間程度かかりますのでご了解ください。

会員情報の「変更届」入力フォーム

    Ⅰ．必ずご記入ください

    （１）会員番号

    ↑必ずご記入下さい
    会員番号は、訪問看護のご案内（会員名簿）や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

    （２）訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称)　

    ブロック

    名　称

    フリガナ

    （３）ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)

    Ⅱ．変更情報を以下からお選びください

    １．事業所名（ステーション名）２．事業所（ステーション）の住所３．事業所（ステーション）の電話番号・ＦＡＸ番号４．事業所（ステーション）のメールアドレス５．管理者の氏名６．サテライトへの変更７．指定訪問看護ＳＴへの変更

    ➣変更内容（事業所名・事業所種類）
    **************************************************
    事業所名（変更後）

    フリガナ

    事業所の種類 (必須)　

    変更日 (必須)　　

    **************************************************

    ➣変更内容（住所）
    **************************************************    　

    ≪変更前≫
    郵便番号
    （ハイフンなし／必須／半角）
    住　　所

    ≪変更後≫
    郵便番号
    （ハイフンなし／必須／半角）
    住　　所

    変更日 (必須)　　

    **************************************************

    ➣変更内容（電話・ＦＡＸ）
    **************************************************    　　

    電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください／必須）　
    ＴＥＬ
    　　
    ＦＡＸ

    変更日 (必須)　
    　

    **************************************************

    ➣変更内容（メールアドレス）
    **************************************************    　

    事業所メールアドレス

    変更日 (必須)
    　

    **************************************************

    　

    ➣変更内容（管理者氏名）
    **************************************************    　

    管理者氏名

    （フリガナ）

    変更日 (必須)　
    　

    **************************************************

    ここで、入力内容を今一度確認してください。
    ➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。
    ➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。


    　　　

    ご入力いただいたメールアドレス（★）に、自動送信メールで入力内容が送信されますのでご確認下さい。