退会手続きフォーム

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こちらは退会の手続きフォームです。

当会ホームぺージ（事業所案内）への反映は2週間程度かかりますのでご了解ください。

「退会手続き」入力フォーム

    Ⅰ．必ずご記入ください

    （１） 会員番号

    ↑必ずご記入下さい
    会員番号は、訪問看護のご案内（会員名簿）や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

    （２）訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称)　

    ブロック

    名　称

    （３）ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)　 　

    フリガナ

    Ⅱ．退会の年月日

    退会の年月日

    　

    Ⅲ．退会の理由を以下からお選びください

    １．事業所の閉鎖２．事業所の休止３．入会目的が達成できない４．法人の意向５．その他

    ➣理由：事業所閉鎖
    **************************************************

    閉鎖理由 (必須)

    例：人員確保困難、経営上の課題、法人の意向など

    閉鎖日 (必須)
    　

    **************************************************

    ➣理由：事業所休止
    **************************************************    　

    休止理由 (必須)

    例：人員確保困難、経営上の課題、法人の意向など

    休止日 (必須)
    　

    **************************************************

    ➣理由：その他
    **************************************************    　
    その他退会理由 (必須)

    **************************************************

    入力内容を今一度確認してください。退会手続きを進めます。よろしいですか？
    上記確認の上、退会手続きをします
    ➔メールアドレス入力後に「確認ボタン」を押してください。次画面で確認後、送信してください。
    最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても次画面になります。


    　　　

    ご入力いただいたメールアドレス（★）に、自動送信メールで入力内容が送信されますのでご確認下さい。