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入会申込フォーム入力時の注意事項

　　全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
　　ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
　　　（グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど）
　　※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

◎新規入会とは・・

　　●当会に初めて入会を希望するものや、一旦退会され、再入会される施設は

　　　全て新規入会扱いとなります

　　●「事業所の法人変更」は新規入会扱いとなります

 

　　貴事業所は新規入会ですか？　間違いなければ以下へお進みください

◎手続きの流れ

　　①下記フォーム入力

　　②入力内容の確認後、送信ボタンを押す

　　③入力されたメールに、すぐに自動返信メールが流れますのでご確認ください

　　（３０分経っても自動返信メールが流れない場合は当会にご連絡ください）

　　④40,000円（入会金と年会費の合計）を当会指定の口座へお振込み下さい。

　　⑤領収証は発行されません。振込払い受取証明書等を領収証としてお取り扱いください。

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　　　　　　　　　◆新規入会申し込みフォーム◆

 

    １．事業所情報、管理者名についてお答え下さい。


    （１）(必須)　



    （２） (必須)　　←介護保険事業所番号をご記入ください　
    　　注意）サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
    　　　　　開設予定の事業所は入力不要です。



    （３）訪問看護ステーションの名称 (必須)　
    　　　
    　　


    （４）訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。
    　　住所は最後まで正しく記入のこと。
    　　地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です。
    　　　（ハイフンなし／必須）　　
    　　　（必須）
    　　　　　　　　　
    　　　（必須）　　


    （５）電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください／必須）
    　　　　
    　　


    （６）　



    　　　　　

    （７）（西暦／必須）
    　　　★1998年（平成10年）以前の場合は、1998年を選択してください。
    　　　　　 年

    　　（2022年以降に開設の方は）を記入して下さい。
    　　　




    （８） (必須)　　
    　　(必須)　


    ２．法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。


    （１）(必須)　

    （２）（必須選択）

    （３） (必須)　


    ３．振り込みについて


    （１） (必須)
    　　　    　


    （２） ／カタカナ入力(必須)　　
    　　　　★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。　


    ４．入会目的について（複数回答可）

    （１）　１．最新情報の入手２．研修・イベントへの優先参加３．パンフレット等への掲載４．会員間の情報交換・交流５．各種電話相談等６．その他

    ５．ご入力いただいた方の情報





    ここで、入力内容を今一度確認してください。
    ➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。



    　　　


    ６．反社会的勢力排除に関する誓約
    反社会的勢力排除に関する誓約の各条項をご確認ください。
    内容を十分にご理解いただければ、下記のボックスにチェックして手続きを続行ください。






    【送信手順の説明】
    ①「確認ボタン」を押すと、次画面で入力内容を確認できます。
    ②「確認ボタン」を押しても、画面が変わらない場合は、未入力箇所をご確認ください。
    ③　次画面で、送信可能な状態になります。
    　　一番下にある「この内容で送信」ボタンを押して送信してください。
    ④入力間違いがある場合は、「修正」ボタンで、修正が行えます。
    ⑤入力されたメールアドレス（★）に、入力内容が自動返信されますのでご確認下さい。
    　（まずは自動返信メールを確認！）



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