１．事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

（１）事業所の種類 (必須)　
-------------１．指定訪問看護ステーション２．みなし訪問看護事業所（医療機関）３.サテライト

（２）事業所番号 (必須)

↑介護保険事業所番号をご記入ください
注意）サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
開設予定の事業所は入力不要です。

（３）訪問看護ステーションの名称 (必須)　
名　称

フリガナ

（４）訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。
住所は最後まで正しく記入のこと。
地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です。
郵便番号（ハイフンなし／必須）

住　　所（必須）
　　　　　
地域区分（必須）
—以下から選択してください—１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．大阪市北６．大阪市西７．大阪市東８．大阪市南９．堺10.南河内11.泉南

（５）電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください／必須）
ＴＥＬ
　　
ＦＡＸ

（６）事業所メールアドレス

（７）貴訪問看護事業所の指定年（西暦／必須）
★1998年（平成10年）以前の場合は、1998年を選択してください。
—以下から選択してください—1998（平成10年）1999（平成11年）2000（平成12年）2001（平成13年）2002（平成14年）2003（平成15年）2004（平成16年）2005（平成17年）2006（平成18年）2007（平成19年）2008（平成20年）2009（平成21年）2010（平成22年）2011（平成23年）2012（平成24年）2013（平成25年）2014（平成26年）2015（平成27年）2016（平成28年）2017（平成29年）2018（平成30年）2019（平成31年・令和元年）2020（令和2年）2021（令和3年）2022（令和4年）2023（令和5年）2024（令和6年） 年

（８）管理者氏名 (必須)　

管理者氏名（フリガナ）(必須)

２．法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

（１）法人名 (必須)　

（２）法人種類（必須選択）
—以下から選択してください—1. 医療法人2.営利法人（株式、有限、合同、合資他3.社会福祉法人4.ＮＰＯ法人5.社団・財団（公益含）6.生活協同組合7.地方公共団体8.その他

（３）法人代表者氏名 (必須)

３．振り込みについて

（１）入会金・年会費等の振り込み〔予定〕日 (必須)
　

（２）振込名義 ／カタカナ入力(必須)　

★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。　

４．入会目的について（複数回答可）

（１）入会目的
１．最新情報の入手２．研修・イベントへの優先参加３．パンフレット等への掲載４．会員間の情報交換・交流５．各種電話相談等６．その他

５．ご入力いただいた方の情報

ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)

伝達事項等

ここで、入力内容を今一度確認してください。
➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。

メールアドレス (★重要／必須★）

　　　
メールアドレス確認用 (★重要／必須★）

６．反社会的勢力排除に関する誓約
反社会的勢力排除に関する誓約の各条項をご確認ください。
内容を十分にご理解いただければ、下記のボックスにチェックして手続きを続行ください。

「反社会的勢力排除に関する誓約」の各条項を十分理解した上で、これを確約いたします。

【送信手順の説明】
①「確認ボタン」を押すと、次画面で入力内容を確認できます。
②「確認ボタン」を押しても、画面が変わらない場合は、未入力箇所をご確認ください。
③次画面で、送信可能な状態になります。
一番下にある「この内容で送信」ボタンを押して送信してください。
④入力間違いがある場合は、「修正」ボタンで、修正が行えます。
⑤入力されたメールアドレス（★）に、入力内容が自動返信されますのでご確認下さい。
（まずは自動返信メールを確認！）