2024年度新規入会申込フォーム

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新規入会とは

  • 当会に初めて入会を希望するものや、一旦退会され、再入会される施設は全て新規入会扱いとなります
  • 「事業所の法人変更」は新規入会扱いとなります

貴事業所は新規入会ですか？ 間違いなければ以下へお進みください

手続きの流れ

①下記フォーム入力
②入力内容の確認後、送信ボタンを押す
③入力されたメールに、すぐに自動返信メールが流れますのでご確認ください
（３０分経っても自動返信メールが流れない場合は当会にご連絡ください）
④40,000円（入会金と年会費の合計）を当会指定の口座へお振込み下さい。
⑤領収証は発行されません。振込払い受取証明書等を領収証としてお取り扱いください。

新規入会申し込みフォーム

    １．事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

    （１）(必須)　

    （２） (必須)

    ↑介護保険事業所番号をご記入ください
    注意）サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
    開設予定の事業所は入力不要です。

    （３）訪問看護ステーションの名称 (必須)　



    （４）訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。
    住所は最後まで正しく記入のこと。
    地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です。
    （ハイフンなし／必須）

    （必須）
    　　　　　
    （必須）

    （５）電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください／必須）

    　　

    （６）

    （７）（西暦／必須）
    ★1998年（平成10年）以前の場合は、1998年を選択してください。
    年

    （2022年以降に開設の方は）を記入して下さい。

    （８） (必須)　

    (必須)

    ２．法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

    （１）(必須)　

    （２）（必須選択）

    （３） (必須)

    ３．振り込みについて

    （１） (必須)
    　

    （２） ／カタカナ入力(必須)　

    ★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。　

    ４．入会目的について（複数回答可）

    （１）
    １．最新情報の入手２．研修・イベントへの優先参加３．パンフレット等への掲載４．会員間の情報交換・交流５．各種電話相談等６．その他

    ５．ご入力いただいた方の情報

    ここで、入力内容を今一度確認してください。
    ➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。


    　　　

    ６．反社会的勢力排除に関する誓約
    反社会的勢力排除に関する誓約の各条項をご確認ください。
    内容を十分にご理解いただければ、下記のボックスにチェックして手続きを続行ください。