2024年度継続入会申込フォーム

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前年度までに当会へのご入会されている会員施設の継続手続きのためのフォームです

ご注意

  • 以下会員施設情報に変更がなされた場合は速やかに当会に「変更届」の提出をお願いします（「変更届」の提出がないと、郵便物や重要なお知らせ等が届きません）
  • 一旦退会手続きを完了され、再入会される施設は全て新規入会扱いとなります
  • 「法人変更」は、新規入会扱いとなります

継続会員手続きでよろしいですか？ 間違いなければ以下へお進みください

手続きの流れ

①下記フォーム入力
②入力内容の確認後、送信ボタンを押す
③入力されたメールに、すぐに自動返信メールが流れますのでご確認ください
（３０分経っても自動返信メールが流れない場合は当会にご連絡ください）
④20,000円（年会費）を当会指定の口座へお振込み下さい。
⑤領収証は発行されません。銀行等の振込払受取証明書等を領収証としてお取り扱いください。

継続会員手続きフォーム

    １．会員番号について

    （１）

    ↑直接番号を記入のこと。
    会員番号は、訪問看護のご案内（会員名簿）や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

    ２．事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

    （１）(必須)　

    （２） (必須)　

    ↑介護保険事業所番号をご記入ください　
    注意）サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
    開設予定の事業所は入力不要です。

    （３）訪問看護ステーションの名称 (必須)　



    （４）訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。
    住所は最後まで正しく記入のこと。
    地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です。
    （ハイフンなし／必須）

    （必須）
    　　　　　
    （必須）

    （５）電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください／必須）

    　　

    （６）

    （７）（西暦／必須）
    ★1998年（平成10年）以前の場合は、1998年を選択してください。
    年

    （2022年以降に開設の方は）を記入して下さい。

    （８） (必須)

    (必須)

    ２．法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

    （１）(必須)

    （２）（必須選択）

    （３） (必須)

    ３．振り込みについて

    （１） (必須)
    　

    （２） ／カタカナ入力(必須)

    ★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。　

    ４．入会目的について（複数回答可）

    （１）
    １．最新情報の入手２．研修・イベントへの優先参加３．パンフレット等への掲載４．会員間の情報交換・交流５．各種電話相談等６．その他

    ５．ご入力いただいた方の情報

    ここで、入力内容を今一度確認してください。
    ➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。


    　　　

    ６．反社会的勢力排除に関する誓約
    反社会的勢力排除に関する誓約の各条項をご確認ください。
    内容を十分にご理解いただければ、下記のボックスにチェックして手続きを続行ください。