こちらは退会の手続きフォームです。

　　当会ホームぺージ（事業所一覧）への反映は2週間程度かかりますのでご了解ください。

 

入力時の注意事項

　　全て必須項目となっておりますので必ず入力をお願いします。
　　ブラウザはインターネットエクスプローラー以外でお願いします。
　　　（グーグルクローム、マイクロソフトエッジ、サファリなど）
　　※インターネットエクスプローラーではうまく送信されない場合があります。

 

　　　　　　　◆「退会手続き」入力フォーム◆

 

    Ⅰ．必ずご記入ください

    　　

    （１） 会員番号←必ずご記入下さい
    　　会員番号は、訪問看護のご案内（会員名簿）や、当会HPの事業所一覧に掲載されています。

    　　

    （２）訪問看護ステーションの名称 (現在当会登録中の名称)　
    　　名　称　 　　ブロック　
    　　フリガナ

    　　

    （３）ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)　 　

    Ⅱ．退会の年月日

    　

    退会の年月日　
    　

    Ⅲ．退会の理由を以下からお選びください

    　　　１．事業所の閉鎖２．事業所の休止３．入会目的が達成できない４．法人の意向５．その他

    ➣理由：事業所閉鎖
    **************************************************
    　　

    閉鎖理由 　　　

    　　

    閉鎖日 (必須)　　

    **************************************************

    　

    ➣理由：事業所休止
    **************************************************    　
    　　

    休止理由 　　　

    　　　

    休止日 (必須)　　

    **************************************************

    　

    ➣理由：その他
    **************************************************    　
    　　その他退会理由 　　　

    **************************************************

    　



    入力内容を今一度確認してください。退会手続きを進めます。よろしいですか？

    　　上記確認の上、退会手続きをします　

    ➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



    　　　




    ご入力いただいたメールアドレス（★）に、自動送信メールで入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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