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    　以下順番にお答えください。全て必須項目です。

    １）訪問看護ステーションの名称（指定時の正式名称です）
    　　名　称　
    　　ふりがな

    ２）管理者氏名　　
    　　氏　名　
    　　ふりがな

    ３）訪問看護ステーションの住所地（市区町村より記入）
    　そのまま印刷されますので間違いのないようにご記入ください
    　郵便番号　〔半角ハイフンあり〕
    　住　　所　　　　　　
    　

    ４）電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください　そのまま印刷されます）
    　　ＴＥＬ　　
    　　ＦＡＸ

    ５）営業日
    (※選択に困った場合は、一番近いものをお選び下さい。）    　
    　　　A.　月～日B.　月～土C.　月～金

    ６）祝日営業
    （ご案内の表記は　〇を選んだ事業所のみ、上記５）で選択のA～Cに〇がつきます。）
    　　　◯：祝日は通常営業している×：祝日は通常営業していない

    ７）緊急時訪問看護体制（２４時間対応体制の届出）
    　　（ご案内の表記は　〇 又は － となります）
    　　　◯：届出している×：届出していない

    ８）医療保険：機能強化型訪問看護管理療養費１･２･３の届出
    　　（ご案内の表記は　〇１・２・３ 又は － となります）
    　　◯：届出している×：届出していない

    ☞（２）上記の問いで「◯：届出している」と答えた方はお答えください。
    　　届出の機能強化型訪問看護療養費を以下の中から選んでください　    　
    　　　　　　　　　　

    ９）小児訪問看護の受入れ
    　　　◯：対応可能　　△：相談により対応可能×：対応していない

    10）精神科訪問看護の受入れ
    　　　「◎」は、精神科領域の重度者などの対応が可能な場合にご選択ください
    　　　◎：対応可能（より専門的に）　　◯：対応可能　　△：相談により対応可能　×：対応していない

    11)人工呼吸器装着者の受入れ
    　　　◯：対応可能　　△：相談により対応可能　×：対応していない

    12)ターミナルケアの受入れ
    ◯：対応可能　　△：相談により対応可能　×：対応していない

    13）－１　リハビリテーション
    ◎：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士いずれかによる実施が可能◯：看護師によるリハビリテーションを実施できる×：実施していない

    14)－２　リハビリテーションを実施する職種（複数回答）
    　　　PT　OT　ST　が在籍していない場合、「１」を選択してください
    １．看護師のみ２．PT３．OT４．ST５．実施なし

    記入者氏名（問い合わせさせていただく場合があります）

    　　記入者氏名　

    　
    　　

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