2024年度新卒訪問看護師スタート・プログラム申込フォーム

・・・2024年度　新卒訪問看護師スタート・プログラム申込フォーム　・・・

　受講条件をご確認のうえ、お申込みください。

　【対象者】大阪府下の訪問看護ステーションに初めて就職する看護師（准看護師は対象外）
　【詳細条件】①新卒看護師
　　　　　　　②卒後２年未満（病院等の勤務歴が２年未満）

❖ステーション情報の入力❖

Ⅰ.事業所情報

1）事業所名　　

2）〒　　　

3）住所　　

4）ＴＥＬ　（半角）

5）ＦＡＸ　（半角）

6）ステーション協会会員番号　
　　（会員番号はトップページの『事業所案内』でご確認いただけます。）

7）ブロック　　

8）事業所規模　

9) 事業所の設立年　年

10) 新卒看護師雇用経験はありますか？　

11）技術演習の協力が得られる医療機関がありますか？　

Ⅱ.管理者情報

1）管理者名

2）訪問看護管理者の経験は何年ですか　

3）訪問看護ST勤務経験は何年ですか？

❖受講生情報の入力❖

1）受講対象者　
　　氏名　　

　　ふりがな　

2）生年月日　

3）年齢　　

4）看護師資格における最終学歴（看護師国家資格受験のための最終学歴）
　　　１.4年制大学２.3年制短期大学３.3年制専門学校４.全日制2年制５.定時制3年制中間・夜間６.通信制2年制

5）上記学校名

6）上記の卒業年月
　　年月

7）貴事業所の入職年月日
　　年月

8)看護師免許番号（又は看護師登録済み証明書の番号)
又は
※手続き中の場合は、0をご入力ください。

*-*-*新卒者以外の方は、8）9）にご回答ください。*-*-*
＜これまでの看護師経験について＞(看護学校卒業から現在まで)

8）勤務先　１.病院２.施設３.その他

9）勤続年数　　年月

*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*

Ⅲ．ステーション担当者の連絡先

1）連絡先メールアドレス（ステーションご担当者）　

　　　　メールアドレス（1回目）

　　　　メールアドレス（2回目）
　　　　　　　　　　　　　　　　※コピーせずにご入力ください。

　　　　　　
　　　　　※上記メールアドレスは当会からの通知および、URLの送り先となりますので、
　　　　　　　お間違いのないようにお願いします。

　　　★入力内容にお間違いがないかご確認のうえ、下記の[確認]を押してください。★
　　　　画面変更後、入力内容の表示に間違いがなければ、[この内容で送信]を押してください。
　　　　受付結果は、ご記入いただいたメールアドレスにすぐに自動返信されます。