■■小児お悩み相談室申込フォーム■■
2021年12月1日(水) ~ 12月28日(火)17:30 配信
1)大阪府訪問看護ステーション協会会員(必須) ---会員非会員
2)会員番号(非会員の場合は空欄) (半角) ※会員番号は事業所案内のページに掲載されています
3)ブロック ---1.三島2.豊能3.北河内4.中河内5.市北6.市西7.市東8.市南9.堺10. 南河内11. 泉南12. 不明
4)事業所名 (全角) ※個人でのお申込みの方は「無し」とご入力ください。
5)法 人 名 (全角) ※個人でのお申込みの方は「無し」とご入力ください。
6)参加者氏名(全角)
7)参加者職種 看護師 名 セラピスト 名 (半角) 医師 名 保健師 名 その他 名
8)貴事業所は小児訪問看護の経験がありますか 1.あり2.なし 9)電話番号 (半角)
10)申込者氏名 (全角)
11)メールアドレス
12)メールアドレス確認用 ※コピーをせず、もう一度入力してください。
上記メールアドレスは当会からの通知および、URLの送り先となりますので、 お間違いのないよう正しくご入力ください。
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