2022年10月12日開催分

2022年度 看護小規模多機能交流会申し込みフォーム

 

1.大阪府訪問看護ステーション協会会員/非会員の別(※)
   

2.会員番号 (半角)
 (会員番号は協会HPのトップページ「事業所案内」からご確認いただけます。)

3.所属ブロック名<非会員の方は「その他」を選択ください>(※)
   

4.非会員の方は市区町村を記入ください
   

5.事業所名<看多機名または訪問看護ST名>
   

6.参加者氏名 (※)
   

7.参加者ふりがな (※) 
   

8.職種 (※)
   

9.職位(※) 
   

10.事業所の現状(※)
   

11.上記10で「運営中」と回答された方へ、運営何年目かをご回答ください。
   


  
12.電話番号(※)
   

13.FAX番号
   

14.メールアドレス(※) 
   

15.メールアドレス確認用 (※)
            ↑コピーせず、再入力してください。

***お間違えはないですか?***

①入力内容の再確認をお願いします。
 メールアドレスにお間違いがあると、メールが届きませんので必ずご確認お願いします。
    
②お間違いがなければ、以下の送信ボタンを押してください。
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