１．事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

（１）事業所の種類 (必須)　-------------１．指定訪問看護ステーション２．みなし訪問看護事業所（医療機関）３.サテライト

（２）事業所番号 (必須)　　←介護保険事業所番号をご記入ください　
　　注意）サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
　　　　　開設予定の事業所は入力不要です

（３）訪問看護ステーションの名称 (必須)　
　　名　称　
　　フリガナ

（４）訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。住所は最後まで正しく記入のこと
　　地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です　
　　　郵便番号（ハイフンなし／必須）　　
　　　住　　所（必須）　　　　　　　
　　　地域区分（必須）　　---１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．大阪市北６．大阪市西７．大阪市東８．大阪市南９．堺10.南河内11.泉南

（５）電話番号とＦＡＸ番号〔半角ハイフンあり〕（正しくご記入ください／必須）　
　　ＴＥＬ　　
　　ＦＡＸ

（６）事業所メールアドレス　


　　　　　　　　　　　

（７）貴訪問看護事業所の指定年（西暦／必須）　≪1992（平成4年）～2022年（令和4年）≫　
　　　　　　★1992年（平成4年）以前の場合は、1992年を選択してください。　
　　---1992（平成4年）1993（平成5年）1994（平成6年）1995（平成7年）1996（平成8年）1997（平成9年）1998（平成10年）1999（平成11年）2000（平成12年）2001（平成13年）2002（平成14年）2003（平成15年）2004（平成16年）2005（平成17年）2006（平成18年）2007（平成19年）2008（平成20年）2009（平成21年）2010（平成22年）2011（平成23年）2012（平成24年）2013（平成25年）2014（平成26年）2015（平成27年）2016（平成28年）2017（平成29年）2018（平成30年）2019（平成31年・令和元年）2020（令和2年）2021（令和3年）2022（令和4年） 年

（８）管理者氏名 (必須)　　
　　管理者氏名（フリガナ）(必須)　

２．法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

（１）法人名 (必須)　
　　

（２）法人種類（必須選択）---1. 医療法人2.営利法人（株式、有限、合同、合資他3.社会福祉法人4.ＮＰＯ法人5.社団・財団（公益含）6.生活協同組合7.地方公共団体8.その他

（３）法人代表者氏名 (必須)　　　

３．振り込みについて

（１）入会金・年会費等の振り込み〔予定〕日 (必須)　　

（２）振込名義 ／カタカナ入力(必須)　　
　　　　★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。　

４．入会目的について（複数回答可）
　　

（１）入会目的　　１．最新情報の入手２．研修・イベントへの優先参加３．パンフレット等への掲載４．会員間の情報交換・交流５．各種電話相談等６．その他

５．ご入力いただいた方の情報

ご入力いただいた担当者のお名前 (必須)

　伝達事項等

ここで、入力内容を今一度確認してください。
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