1.事業所情報、管理者名についてお答え下さい。

  

(1)事業所の種類 (必須) 

  

(2)事業所番号 (必須)  ←介護保険事業所番号をご記入ください 
  注意)サテライトの場合は、本体の事業所番号をご記入ください。
     開設予定の事業所は入力不要です


  

(3)訪問看護ステーションの名称 (必須) 
  名 称 
  フリガナ

  

(4)訪問看護ステーションの住所と地域区分をお答え下さい。住所は最後まで正しく記入のこと
  地域区分は、わからない場合は未記入でも結構です
 
   郵便番号(ハイフンなし/必須)  
   住  所(必須)       
   地域区分(必須)  

  

(5)電話番号とFAX番号〔半角ハイフンあり〕(正しくご記入ください/必須) 
  TEL  
  FAX

  

(6)事業所メールアドレス 


           

  

(7)貴訪問看護事業所の指定年(西暦/必須) ≪1992(平成4年)~2022年(令和4年)≫ 
      ★1992年(平成4年)以前の場合は、1992年を選択してください。
 
  

     

ステーション開設日(2021年・2022年開設の方は)開設日を記入して下さい。 

  

(8)管理者氏名 (必須)  
  管理者氏名(フリガナ)(必須) 

2.法人名、法人代表者氏名、設立主体についてお答え下さい。

  

(1)法人名 (必須) 
  

(2)法人種類(必須選択)

  

(3)法人代表者氏名 (必須)   

3.振り込みについて

  

(1)入会金・年会費等の振り込み〔予定〕日 (必須)  

  

(2)振込名義 /カタカナ入力(必須)  
    ★できるかぎり振込名義は訪問看護事業所名でお願いします。 

4.入会目的について(複数回答可)
  

(1)入会目的  1.最新情報の入手2.研修・イベントへの優先参加3.パンフレット等への掲載4.会員間の情報交換・交流5.各種電話相談等6.その他

5.ご入力いただいた方の情報





ここで、入力内容を今一度確認してください。
➔確認できましたら下記の返信用メールアドレスをご入力下さい。
➔メールアドレス入力後に「送信ボタン」を押してください。最終のメールアドレス入力後「Enter↲」を押しても送信となります。



   


反社会的勢力排除に関する誓約をご確認の上、ご利用下さいませ。



ご入力いただいたメールアドレス(★)に、自動送信メールと入力内容が送信されますのでご確認下さい。

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