訪問看護師による在宅療養者への健康観察事業の参加応募フォーム

１．事業所の情報について

１）訪問看護事業所名（必須）

２）管理者氏名 (必須)

３）事業所住所（必須）
郵便番号
住　　所

４）所属ブロック（必須）
　---１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．大阪市北６．大阪市西７．大阪市東８．大阪市南９．堺10.南河内11.泉南

５）会員番号（必須）　（半角）

６）電話番号　(必須)

７）ＦＡＸ番号　(必須)

８）連絡用メールアドレス　(必須)

２．健康観察について
１）健康観察可能曜日(必須)
月火水木金土日祝日

２）健康観察可能時間帯(必須)
本事業は8時半～19時までです。（8時半～19時までの時間でご記入ください）
時 分　～時 分　　入力例：8時30分～16時30分

３）可能訪問地域（管轄保健所単位）【必須／複数回答可】　※下記の管轄保健所を参照ください。

＜大阪府の管轄保健所＞

池田保健所：池田市・箕面市・豊能町・能勢町

茨木保健所：茨木市・摂津市・島本町

守口保健所：守口市・門真市

四條畷保健所：大東市・四条畷市・交野市

藤井寺保健所：松原市・羽曳野市・柏原市・藤井寺市

富田林保健所：富田林市・河内長野市・大阪狭山市・太子町・河南町・千早赤阪村

和泉保健所：泉大津市・和泉市・高石市・忠岡町

岸和田保健所：岸和田市・貝塚市

泉佐野保健所：泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町

３．最終質問　；緊急事業であり、正式な契約手続き（集合契約）は、後日となります（約２週間）。
　　　　　　　　正式契約前ですが、実施訪問看護ステーションに登録（※）させていただいても
　　　　　　　　よろしいですか？下記の2択よりお選び下さい。
　　　　　　
　　　　　　※登録とは、登録STリストに掲載し、保健所にリストを通知することを指します
　　　A.当訪問看護ステーションは、正式契約（集合契約）前ですが、ホームページ掲載の各書類を確認しましたので同意の上登録いたしますB.当訪問看護ステーションは、正式契約（集合契約）後に、登録させていただきます。

※１　入力できましたら下記ボタンを押して、入力内容を確認してください。
※２　確認が出来ましたら、「送信する」のボタンを押してください。
※３　修正がありましたら、「戻って修正する」のボタンを押して修正の上、
送信ボタンを押してください。

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