本フォームは、当会会員訪問看護事業所以外の場合のフォームになります。 （会員である訪問看護事業所の申し込みは こちらからお願いします）
１）事業所名 （全角） ２）ブロック（地域） ---１．三島２．豊能３．北河内４．中河内５．市北６．市西７．市東８．市南９．堺10. 南河内11. 泉南
３）訪問介護・訪問看護事業所住所
４）管理者氏名 （全角）
５）連絡先（TEL)
６）連絡先（FAX） （半角）
７）メールアドレス（半角）
８）申込者氏名 （全角）
９）申し込み事業所の状況(下記の両方のチェックが必要です） 当社は、陽性者対応を行う事業所であり、濃厚接触となる訪問介護員等が発生した当該職員は現時点で無症状である
10)発生日（陽性者との最終接触日）と、濃厚接触となる対象人数を記載
11)いつでも対応できる緊急連絡先（TEL） （半角）
当会キット配布の注意事項を理解いたしましたので、申込いたします。
★再度、入力内容にお間違いがないか確認のうえ、下記の送信ボタンを押してください★ 受付結果は、ご記入いただいたメールアドレスにすぐに自動返信されます
